一、基本情况
从汇报的情况看，昆明市于2012年在全省率先实行了城乡基本医疗保险经办资源的整合，2013年启动实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。2014年，昆明市开展了医保总额预付制度的探索，其中城乡居民基本医保总额控制于
二、原因分析
（一）筹资标准与待遇水平不匹配，导致基金支付压力增大
城乡统筹后，昆明市实现了城乡居民医保政策制度并轨，全市共有246.62万新农合参合人员转为城镇参保人员。在医保政策上，个人缴费就低不就高，城镇居民个人缴费与新农合持平，由70元调整为50元；待遇水平就高不就低，城乡居民医保住院平均报销比例达到72.9%，高于合并前新农合的55%；年内住院费用最高支付限额11.8万元，高于合并前新农合的5万元，高于城乡居民医保的9万元；普通门诊全年可报销金额400元，高于合并前居民医保和新农合普通门诊200元的标准。一方面保障范围扩大和待遇提高，另一方面筹资水平降低，导致城乡居民基本医保基金运行压力增大，在此情况下，医保经办机构通过实施总额控制措施以确保基金收支平衡。
（二）政策和配套措施不完善
一是医保支付费用总额偏低。当前，我省省级职工医保、昆明市市级职工医保、昆明市市级城乡居民医保先后于
二是昆明市城乡居民医保定位过高，超出了基金的承受能力。2013年，昆明市城乡居民基本医保收不抵支，当期赤字2.77亿元，据测算，昆明市2014年城乡居民医保基金收入增速为19.29%，而上半年医保基金支出增速达42.87%，全年支出预计将达到18亿元，面临2.4亿元资金缺口。
三是昆明市城乡居民医保参保门槛过低。目前昆明市共有流动人口114.4万人，占户籍人口数的21%，现行的城乡居民医保政策无论是否昆明户籍，只要到社区办理点缴费即可参加城乡居民医保，并能及时享受参保待遇，而不像其他省市缴费后，还要有一定的过渡期才能报销，且只能参加城镇职工医疗保险。由于城镇职工医保的缴费额度远高于城乡居民医保缴费额度（人均筹资分别为3102元和390元），而待遇水平相差不大（职工80%左右，城乡居民70%左右），因此绝大多数外来务工人员选择了城乡居民医保。过低的门槛也造成了基金支付压力增大。
四是基本医疗保险的范围和边界未能明确。基本医疗保障制度启动至今，各级医保部门尚未对“基本医疗服务”的范围作出明确界定，参保病患对基本医疗服务的政策认知不清，需求没有得到有效节制，医疗机构和医务人员按照医疗原则和诊疗常规提供服务时，也不能得到何谓基本医疗服务的清晰指向，并配合医保部门做好支付工作，导致服务费用与支付能力的矛盾加剧。
（三）卫生资源配置不尽合理，分级诊疗制度不健全
当前，由于我省卫生资源配置不尽合理，分级诊疗制度尚未健全，人才“虹吸”现象加剧，基层服务能力不足，医疗资源难以合理利用。一是根据国家医改办、省政府和各级卫生部门健全分级诊疗体系的规定和要求，建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊的就医秩序，但由于基层医疗机构能够提供的医疗服务有限，加之诊疗水平不高，使病患对基层医疗机构缺乏信任度，不愿到基层医疗机构就医。二是首诊转诊制度难以推行，使大量病患未通过基层医疗机构转诊，无论大病小病直接涌入三级医疗机构，一方面大医院人满为患，浪费了医疗资源，另一方面乡村两级医疗机构却门可罗雀，现有医疗资源得不到充分利用，也推高了医疗保险消费。
（四）部分定点医院简单化执行医保总额控制，主动控费意识和力度不够
实施“总额控制”后，在执行过程中，一些医院能够按要求执行，但也有部分医院在医保支付收入已知的情况下，将总额控制措施简单化，仅是把总额控制指标简单平均分解到各科室，而没有根据各科室的功能定位、业务量和就医患者的差异化服务需求建立科学的医保基金统筹使用与调剂分配机制，导致医院、科室和医护人员从自身利益出发，加快医保总额控制额度的执行进度，而对不合理检查、治疗行为的监控管理不够。此外，一些医疗机构中也存在提供医疗服务时与医保部门配合意识不强，大局观念不够，以及过度诊疗和片面追求经济效益的情况。
三、改进工作的打算
（一）不断完善医保政策
1、完善医保付费总额控制办法。总额控制是控制医疗费用过快增长、确保医保基金收支平衡的重要手段，但该办法需要同步实施相应的配套措施，需要不断完善，在实际操作中不能简单粗暴。
2、建立合理的筹资机制。抓紧研究建立动态的、与医保待遇增长水平相适应的个人筹资增长机制和财政支持机制，适当提高城乡居民筹资标准，增加财政补贴，并合理调整住院起付标准、分级报销比例和医疗保险待遇标准，确保筹资水平与待遇水平相匹配。
3、准确厘定参保覆盖范围。科学、合理地设置住院起付标准与报销比例，用经济手段引导参保人员理性消费，促使各类医疗资源得到合理、充分利用。昆明市要针对外来人员参保门槛过低，致使基金支付压力加大的问题，参照有关省（市、区）做法，调整外来人员参加流入地基本医保的政策。
4、尽快界定基本医疗服务的范围。加强对高值耗材的管理，明确支付范围，以降低基金支付压力，使医疗机构提供的医疗服务得到及时补偿。
（二）优化区域卫生资源配置，建立健全分级诊疗制度
1、合理定位各级医疗卫生服务机构的服务职能。公立医院主要满足基本医疗服务需求，高端优质医疗服务由市场提供；城市综合性大医院主要负责危、急、重症和疑难病症的诊治，并承担科研、教学及与其相适应的基本诊疗活动；县级医院适度集聚医疗资源；乡级医疗卫生机构主要向医疗咨询和健康管理发展；村级医疗服务机构主要满足基层最基本的医疗卫生服务需求。
2、加强基层卫生医疗机构服务能力建设。着力提高基层卫生医疗服务质量，支持和鼓励三级医院与二级以下医院开展合作，安排医生定期到合作医院、托管单位坐诊、巡诊，把危重病人尽量消化在二级医院，把康复病、老年病、慢性病患者逐步控制在社区医院进行治疗。
3、抓紧健全和落实基层首诊、分级诊疗、双向转诊制度，逐步实现就近分级治疗，根据患者病情收治病人，因病情需要转上级医院治疗的，按程序转上级医院或专科医院治疗；按规定需转诊到定点医院诊疗的病种，按程序转定点医院治疗。
4、简化转诊手续，规范转诊程序。制定并健全各级医疗机构分级诊疗实施细则，明确转诊服务流程，建立双向转诊绿色通道；成立分级诊疗责任科室并指定专人负责。
（三）建立医保支付平等谈判协商机制
学习借鉴兄弟省（市、区）有关建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制的经验和做法，积极探索推行城乡医保经办机构与定点医疗机构之间的医疗保险谈判协商机制，明确管控目标、细化内容项目，完善付费制度，加强协议管理，从而规范医保管理和维护参保人利益，协调各方合作互利共赢。
（四）加强医疗行为监管
一是督促医院克服片面的逐利行为，坚持把治病救人放在第一位，自觉担负起应有的社会责任。按照保重点科室、重点病人的要求，合理使用有限的医保基金，切实减少不合理用药和过度医疗行为，遏制不合理的医疗费用上涨，提高医保基金保障绩效。
二是医疗机构要加强内部管理，认真宣传贯彻医保政策，进一步强化医院治疗管理，建立各项行之有效的院内控制措施，合理诊疗，避免过度施治，建立有效的奖惩制度，共同维护基本医疗保险制度的正常运营。
三是加大医疗行为违规查处力度，防范各种套骗医保基金的违规行为，减少基金流失。
（五）加强宣传引导
深化医药卫生体制改革是一项世界性难题，改革的进程就是不断调整固有利益格局的过程，也是不断摸索创新的过程，难免会触及一些深层次的矛盾，引发一些利益问题。面对改革中出现的问题和矛盾，既要勇于正视，也要认真研究完善政策措施加以解决。相关行业主管部门要加强医保政策宣传，充分利用各种媒体广泛宣传、解读医保有关政策措施，提高公众对医保政策的知晓率；新闻媒体也应实事求是，客观公正地反映医改工作中的亮点、问题和困难。
纳宗会委员、孟跃武副秘书长、管国芳委员在发言中提出许多改进的建议。常委会委员、教科文卫工作委员会主任陈觉民总结时说：一要完善政策，有多少钱办多少事；二要加强沟通，完善部门与部门、部门与医院、医院与病患之间的沟通，让患者明明白白消费；三要强化监管，卫生行政部门要加强对医疗机构的监管，不能把便民利民措施转化为谋取单位、部门或个人私利的自留地；四要落实措施，要把各项改进措施逐一落实到位并取得成效。五是适时对会议精神的落实情况进行反馈和检查。
